27 мая, 2017русский | english
Поиск по сайту: 


KI MAGAZIN — 20 ЛЕТ

Летопись журнала
Обложки журнала
Семейные компании
Конкурс «Семейные истории»

ПРОЕКТ «РЕТРОСПЕКТИВА»

22.04.2015

Ретроспектива: терапия постакне

Ki - 20 лет, и все эти годы мы стараемся следовать своей, как сейчас принято говорить, миссии, – быть надежным союзником для врачей-косметологов в их стремлении обмениваться опытом, узнавать новое, оценивать свершившееся, заглядывать в будущее. За 20 лет многое изменилось в косметологии, вместе с отраслью двигался вперед и наш журнал: рождались новые темы, дискутировались новые вопросы, появлялись новые имена. Нас очень радует, что авторы многих публикаций, ведущие специалисты в области эстетической коррекции, стали нашими верными друзьями. Мы решили на протяжении юбилейного года обращаться к ним с вопросами о переменах, произошедших за это время в тех или иных направлениях косметологии.
Наш эксперт сегодня - Тамара Александровна Корчевая, к.м.н., дерматолог, косметолог, директор Центра лечебной косметологии «Даная» (Москва). Врачи-дерматологи и косметологи хорошо знают ее как специалиста высочайшего класса в области проблем кожи, в том числе угревой болезни, одного из организаторов первого в России специализированного медицинского учреждения для лечения пациентов с акне – «Клиники угрей и реабилитации кожи». На протяжении многих лет статьи Тамары Александровны в нашем журнале вызывают огромный интерес у профессиональной аудитории. 
Мы попросили доктора Корчевую прокомментировать статью «Практический опыт терапии постугревых поражений кожи», написанную ею в соавторстве с Натальей Гущиной и опубликованную 10 лет назад в Ki № 6 за 2004 г. Что нового появилось за эти годы в подходах к коррекции проявлений постакне, во взглядах врачей на ее возможности, в требованиях пациентов?
Проблема постакне, наряду с лечением акне, остается одной из самых распространенных. Чуть ли не половина всех жалоб, с которыми пациенты приходят к косметологу или дерматологу, связаны с проявлениями постакне, причем не редкость случаи, когда они беспокоят даже сильнее, чем свежие высыпания. И поиск новых препаратов, методик, схем лечения по-прежнему актуален. 
Итак, статья 2004 года (Кi, № 6).

Практический опыт терапии постугревых поражений кожи
Тамара Корчевая, к.м.н., Наталья Гущина, к.м.н., Клиника угрей и реабилитации кожи Центра лечебной косметологии «Даная», Москва

Общие принципы терапии постакне
Акне, или угревая сыпь, - одна из самых распространенных дерматологических проблем. Сегодня накоплен большой опыт терапии этого заболевания. Но, выбирая оптимальный метод, врач должен помнить: чем раньше мы справимся с акне, тем меньше будет неприятных последствий. Результатом длительного, порой многолетнего лечения и множества затраченных усилий часто остается непривлекательная кожа, испещренная следами от воспалительных элементов, называемыми постакне. Это могут быть красные пятна, рубцы различного вида, гиперпигментация, сальная кожа, утолщение, шелушение. Конечно, эта ситуация разочаровывает и травмирует пациентов, особенно молодых, – ведь они полагали, что сложное, требующее большого терпения лечение вернет им красивую кожу. К сожалению, многие врачи предпочитают «медленные», традиционные методы, считая, например, системные ретиноиды препаратами «последней надежды». А ведь их своевременное применение не только эффективно излечивает угри, но и предотвращает их тяжелые последствия.
Мероприятия по профилактике постакне нужно начинать уже на этапе лечения угревой сыпи. Вообще говоря, постакне – это одна из тех непростых и многофакторных проблем, которые требуют от врача высокого профессионализма и даже интуиции, чтобы внимательно проанализировать характер поражений, вид рубцов, причины и характер протекания угревой сыпи и, понимая процессы, происходящие в коже, правильно построить поэтапный курс терапии. Будучи подготовленной на предыдущем этапе, кожа реагирует на каждую последующую ступень лечения с большей отдачей. И наоборот: кожа, утратившая ресурсы к восстановлению и саморегуляции, гораздо слабее реагирует даже на самый передовой метод воздействия. Если кожа функционирует не оптимально, если токсины и продукты обмена не выводятся должным образом, то включается «программа-минимум» - режим элементарного жизнеобеспечения, когда ресурсов на восстановление просто нет (по аналогии с усталым студентом, который не в состоянии усвоить новый материал). «Наставить» кожу «на путь истинный» - это важная, непростая и небыстрая задача. Здесь речь должна идти не об одноразовой «лепке», но о планомерном, дисциплинированном лечении и уходе.
В отношении лечения постакне единой схемы быть не может, поскольку все решения принимает врач в зависимости от каждой конкретной ситуации. Тем не менее, можно сформулировать общие принципы, ставшие результатом большой практической работы.
Итак, уже в начале терапии акне мы наряду с противовоспалительной гомеопатией включаем в схему лечения гомеопатические регуляторы рубцового процесса, обеспечивающие более мягкое и малозаметное рубцевание (кстати, аналогичные препараты используют в акушерстве при кесаревом сечении – ведь от качества рубца на матке зависит возможность иметь детей в будущем).
Второй важный компонент на этом этапе - кислородно-озоновая терапия. Кислород, введенный подкожно, обеспечивает клетку дополнительной энергией, за счет чего интенсифицируются все обменные процессы, в том числе и восстановительные. Озон дополнительно дезинфицирует кожу, подавляя воспаление, а также постепенно разрушает соединительнотканные узелковые уплотнения, возникающие под кожей на месте угревых элементов. Кроме того, уменьшаются зияющие поры: по-видимому, это можно объяснить уменьшением плотности фиброзной капсулы вокруг гипертрофированной сальной железы. При очень глубоких комедонах (типа «гвоздиков») облегчается проведение лечебных чисток. Обычно мы проводим 2-3 сеанса кислородно-озоновой терапии, иногда их количество доходит до 5-6.
И наконец, профилактике постакне способствуют такие классические компоненты антиугревой программы, как лечебный массаж (он обеспечивает лучшее опорожнение пор от сального содержимого) и противовоспалительные рассасывающие маски.

Рубцы: классификация и свойства
Для тех пациентов, которые уже избавились от угрей, но еще недовольны видом и состоянием своей кожи, основной проблемой являются пятна и рубцы. Пятна, как правило, проходят самостоятельно, а рубцы нуждаются в специальном лечении. 
Как возникает рубец? На месте травм, гнойных образований и хирургических вмешательств, нарушающих цельность поверхности кожи, в процессе регенерации утраченная ткань заменяется рубцовой соединительной тканью. Большая часть рубцов – атрофические: в этом случае новая ткань находится ниже уровня окружающей кожи или вровень с ним, но истончена, как папиросная бумага.
Рубец формируется долго, поэтому чем «младше» рубец, тем благоприятнее прогноз относительно него. На вопрос, когда начинать реабилитацию посттравматических или постугревых рубцов, мы отвечаем: «С первого дня травмы или с первого обращения пациента». Как уже говорилось, идеальным вариантом можно считать введение противорубцовых гомеопатических препаратов на этапе лечения акне. Уже тогда образование рубца идет по более благоприятному сценарию: образуются более поверхностные, малозаметные элементы, которые затем будет легче убрать совсем. 
Если говорить о конкретных результатах лечения рубцов, то для коррекции свежих, формирующихся рубцов в ряде случаев достаточно лишь гомеопатических средств. На этом этапе, чтобы избежать дополнительной травмы, мы используем препараты общего действия (инъекционные и пероральные).
Рубцы сроком до 1-2 месяцев (ярко-розовая окраска, углубления ниже уровня кожи) хорошо реагируют на мезотерапию в проблемные зоны и рассасываются практически полностью у большинства больных. Коррекции поддаются рубцы и более старые – до полугода-года. Застарелые, белые рубцы старше года являются самыми сложными, для их выравнивания применяют многоэтапные программы, в которых ключевую роль играют ТСА-пилинги. (Вспомним классический дерматологический прием, когда лечение застарелых очагов поражения с элементами лихнификации начинают с нанесения раздражающих мазей, задача которых - «расшевелить» кожу.) 
Кроме атрофических рубцов, донышко которых ниже уровня окружающей кожи (так называемый дефект «минус-ткань»), существуют другие типы рубцов – гипертрофические и келоидные, которые на этапе формирования легко перепутать. Они имеют яркий розовато-синюшный цвет, выступают над уровнем кожи, зудят и болят. Но между ними есть очень существенные различия: гипертрофический рубец – плотный, сохраняет свои размеры. Его можно иссекать, выжигать, обкалывать, в том числе кислородно-озоновыми смесями, лекарственными препаратами. Келоидный рубец гораздо опаснее. Он может спонтанно увеличиваться в размерах, особенно после травм и хирургических вмешательств. Иссекать его нельзя – это может вызвать его дополнительное разрастание. Его лечение достаточно непросто и должно производится специалистом, имеющим опыт в этой области. Понятно, что вопрос дифференциальной диагностики рубцов, выступающих над уровнем кожи, принципиально важен, поскольку подходы к их лечению различны. 
Также необходимо сказать о рубцах, возникших после неудачного врачебного вмешательства. До сих пор для лечения угрей иногда применяют достаточно грубые, травмирующие методики, оставляющие рубцы – например, электрокоагуляция воспалительных элементов с помощью слишком толстого электрода или использования прибора в неадекватном режиме. Также грубый рубец возникает после хирургического разреза абсцессов и конглобатных угрей на лице и теле. Поэтому очень важно выбирать эффективные, но щадящие методы лечения – дерматокосметология такими располагает. 

Роль пилингов в терапии постакне
Когда воспалительный процесс купирован, на первый план выходят химические пилинги. Как и лазерная шлифовка или механическая дермабразия, они являются вариантом шлифовки, но позволяют в гораздо большей степени контролировать глубину воздействия на кожу. В случае постакне применяют врачебные пилинги: гликолевые и TCA. 
Гликолевые пилинги не только отшелушивают, но и за счет стимулирующего действия гликолевой кислоты реструктурируют кожу, причем реструктурирующий фактор накапливается постепенно, в течение 5-6 (и до 10) процедур. Результат этих более мягких пилингов лучше поддается прогнозу, поэтому в низких концентрациях (40%) они могут выполняться средним косметическим персоналом. Врачебные гликолевые пилинги имеют более высокую концентрацию - 70 и 99%.
В результате большинства гликолевых пилингов возникает малозаметное микрошелушение, которое не требует ограничения социальной жизни. Впрочем, существуют разновидности, вызывающие активное шелушение, поскольку действие зависит не только от концентрации гликолевой кислоты, но и от pH препарата, и от сопутствующих ингредиентов. Поэтому разные типы гликолевых пилингов не взаимозаменяемы, и нужно уметь правильно выбрать нужный в зависимости от стоящей перед врачом задачи.
Гликолевые пилинги могут иметь довольно широкий диапазон действия: есть составы с интересной «изюминкой», обусловленной свойствами не только самого пилинга, но и входящих в его программу стабилизаторов, нейтрализаторов, постпилинговых средств. Очень полезен транспортный эффект гликолевой кислоты: проникая в кожу, она увлекает за собой другие ингредиенты, проводя их на более глубокий уровень, чем тот, которого они достигли бы при обычном нанесении. В случае рубцов для такой транспортировки можно использовать ингредиенты, стимулирующие синтез коллагена: эмбриональные и плацентарные препараты, фитоэстрогены и др. – они помогают выровнять рельеф кожи. Если речь идет о ликвидации последствий «взрослых» угрей (когда налицо не только рубцы, но и возрастные проблемы), то пациенты наряду с разглаживанием рубцов замечают омолаживающий эффект.
Но вообще говоря, в случае атрофических постугревых рубцов после курса гликолевых пилингов видимый эффект достигается не столько за счет подтягивания основания рубца, сколько за счет общего улучшения качества кожи. Если нужная степень выравнивания не достигнута, программу можно продолжить, например, трихлоруксусными пилингами. 
Пилинги с ТСА (трихлоруксусной кислотой) достаточно сильно эксфолиируют верхние слои кожи. Происходит истинная шлифовка, не остается грубой корки, болезненность этого метода считается умеренной. В результате процедуры возникает тонкая пленка, которая снимается на 5-6-й день. В курсе можно делать до четырех процедур с интервалом 7-10-14 дней. В результате курса улучшается текстура кожи, уменьшаются поры, разглаживаются мелкие и крупные рубцы. К недостаткам процедуры относят необходимость примерно на 5 дней выключиться из социальной активности. 
Мы не придерживаемся какой-то одной марки пилингов, хотя все производители рекомендуют пользоваться только полной линейкой своих средств. На основе долгого практического опыта мы можем утверждать, что у многих марок есть свои особенно удачные продукты, и мы изучили их взаимодействие между собой, и можем предложить пациенту большой выбор вариантов.
Мы не применяем при лечении рубцов постакне феноловые пилинги из-за их токсического воздействия на организм и кардинального изменения качества кожи после них. Воздействуя мягко и постепенно, мы можем достичь прекрасных косметических результатов с гораздо меньшими издержками. При этом, запуская саморегулирующие системы организма, мы можем ликвидировать не только последствия акне, но и сделать кожу более красивой, чем она была до появления угрей.

Мезотерапия в лечении постакне
Мезотерапия – это популярный сегодня метод воздействия на кожу и организм в целом, но ее результаты в большой степени зависят от того, как именно врач сумел подобрать мезотерапевтическую программу. Строго говоря, мезотерапия – лишь эффективный транспортный механизм. Выбор, что именно необходимо доставить в глубокие слои кожи, зависит от проблем и состояния кожи, а также профессионализма врача. 
Кроме привычной мезотерапии в проблемные зоны, мы используем гомеомезотерапию в биологически активные точки по методу профессора Миланского университета М. Де Беллиса. Во-первых, такой подход позволяет сделать процедуру менее болезненной, поскольку эффект достигается за счет единичных уколов. Во-вторых, таким образом можно работать с острыми воспалительными процессами, в зоне которых инъекции обычно не проводятся. В-третьих, (может быть, самое главное), возникает системный эффект, при котором регулируется изнутри.
Мы применяем и гомеопатические, и аллопатические методики. Гомеопатические препараты запускают механизмы саморегуляции, модулируют качество и текстуру кожи, потенцируют обменные процессы в ней - образно говоря, учат кожу работать правильно. Поэтому их применение имеет накопительный характер и хороший отдаленный эффект. Гомеопатию хорошо чередовать с препаратами для детоксикации и ревитализации.
Восхищаясь достоинствами гомеопатии, мы, конечно, мы также активно используем и аллопатические препараты, которые замещают собой недостаток в коже определенных веществ. Например, один из препаратов гиалуроновой кислоты дает отличный эффект сразу «на кончике иглы». 
Из аллопатических препаратов мы применяем витаминные коктейли – отдельно и в комбинации с гиалуроновой кислотой или эмбриобластами (они хорошо работают в случае атрофических рубцов.) Надо сказать, что у некоторых пациентов реакция на отдельные препараты может наступить не сразу. Например, после двух процедур витаминных инъекций видимого улучшения может не наблюдаться, и задача врача в этом случае – поддержать пациента в его готовности продолжать лечение. 

Гипертрофические и келоидные рубцы
Келоиды и гипертрофические рубцы представляют собой образцы патологического заживления ран, которое встречается после случайных или хирургических травм. В нормальных условиях существует равновесие между синтезом коллагена и его деградацией в ткани рубца. Келоид и гипертрофический рубец характеризуются избыточным отложением коллагена, означающим его ускоренный синтез. 
Гипертрофированные рубцы развиваются вскоре после операции, как правило, остаются ограниченными областью раны и имеют спонтанную тенденцию к рассасыванию. 
Келоиды (keloid, греч. cheloide, от chele – клешня краба) сначала трудно отличить от гипертрофированных рубцов по внешним признакам. Решающим дифференциальным признаком является их структура: они состоят из толстых стекловидных или гиалиновых тяжей коллагена, погруженных в слизистую матрицу. Даже минимальные разрезы могут вызвать большие келоиды. В отличие от гипертрофированных рубцов, келоиды часто имеют тенденцию развиваться за пределы границ раны и не имеют тенденции к рассасыванию. Площадь келоидов больше площади раны; обычно келоиды не регрессируют. Для них характерны рецидивы после иссечения, несмотря на проводимую дополнительную терапию. Хирургические коррекции часто ведут к ухудшению ситуации. 
Келоид ассоциирован с расовой принадлежностью (16% чернокожего населения склонны к келоидообразованию; у азиатов и европейцев эта цифра меньше) и со II группой крови. Самая частая локализация келоида – на ушной раковине, затем следуют лицо и область груди.

 Комментарий Тамары Корчевой
10 лет для косметологии, которая развивается стремительными темпами, - очень большой срок. Изменения колоссальные, отследить их в полном объеме, с учетом всех нюансов даже опытному специалисту трудно. И в этом неоценимую помощь оказывают профессиональные журналы и книги по нашей специальности, конференции и конгрессы, симпозиумы и мастер-классы. 
Терапия постакне - по-прежнему крайне актуальная тема. Надо отметить, что в этой области возросли и несколько изменились требования пациентов. Их стало больше беспокоить то, как кожа будет выглядеть после лечения угревой сыпи, и они готовы сразу заниматься профилактикой и лечением постакне. 

В настоящее время в лечении рубцов, пятен, поствоспалительных пигментаций после акне стали применять современные качественные лазеры, работающие по технологии фракционного фототермолиза. Наряду с очень хорошим эффектом врачей и пациентов привлекают и короткие сроки реабилитации после процедуры - 3-4 дня. Уже после первого сеанса лазеролечения с лица исчезает «география», то есть выравнивается цвет кожи, и даже уходят те пятна, которые не убирались ни гликолевыми, ни ТСА-пилингами. Также, начиная с первой процедуры, сглаживается пористость кожи. Для выраженного противорубцового эффекта достаточно 3-5 сеансов.

По-прежнему в лечении и профилактике акне важна роль пилингов. Но они стали более сложными по составу. Так называемые пилинги-сыворотки имеют более широкий диапазон действия. Появились пилинги, которые, не травмируя поверхностные слои кожи, способны проникать на более глубокий уровень, стимулируя синтез коллагена. Такие пилинги успешно используются как в омолаживающих программах, так и при лечении рубчиков после акне – методика весьма интересная, особенно актуальная для терапии возрастных постакне.
Появились пилинги с антиандрогенным действием, что очень важно для кожи с глубокими комедонами. Они обладают выраженными комедонолитическими и противовоспалительными свойствами. После подготовки кожи с их помощью косметическая чистка глубоких закрытых комедонов проходит более качественно. В домашних условиях хороший эффект в уходе за кожей с жирной себореей и комедонами показывает антиандрогенный лосьон. Это также новинка последних лет. 

Сегодня для домашнего ухода за кожей с акне имеется довольно широкий ассортимент препаратов-кератолитиков с салициловой и другими кислотами, которые способны поддерживать себорейную кожу в хорошем состоянии. Они успешно сочетаются с профессиональным уходом за такой кожей.
Современные серосодержащие гели, лосьоны позволяют уменьшить использование местных антибиотиков у пациентов с акне, себореей, в том числе необходимые для профилактики рецидивов угревой сыпи. 

В последние годы резко возросло использование мезотерапии с гиалуроновой кислотой в терапии акне. Появились работы, доказывающие дефицит гиалуроновой кислоты в коже у больных с угревой сыпью, что приводит к более грубым рубцам. В связи с этим мы рекомендуем для профилактики рубцевания после акне использовать мезотерапию с гиалуроновой кислотой в более ранние сроки лечения, сразу после снятия островоспалительных явлений. 

Во всем мире активно развивается гомеопатический подход к терапии многих заболеваний. Доля гомеопатических препаратов в аптеках увеличивается с каждым годом. Наш 20-летний опыт ведения больных с акне и постакне показал возможность оптимизации лечения акне, ранней профилактики и лечения рубцов постакне с помощью гомеопатических монопрепаратов и комплексов. 

За эти годы врачи так и не преодолели своей, мягко говоря, настороженности в отношении системных ретиноидов, которые очень нужны многим пациентам и без которых не всегда возможна успешная терапия тяжелых форм акне. И сегодня я опять хочу повторить, что своевременное применение системных ретиноидов (роаккутан, аккутан и др.) не только эффективно излечивает угри, но и предотвращает их тяжелые последствия (рубцы, психоэмоциональную нагрузку и др.).

Наиболее успешные врачи - те, кто много учится, много читает, обменивается опытом, участвует в дискуссиях, независимо от возраста и стажа работы. Я вижу, что чем больше опыт врача, тем больше он стремится к высоким терапевтическим и эстетическим результатам, тем более высокие профессиональные требования предъявляет к себе. И, как следствие этого, находится в постоянном поиске новых знаний. В этом, конечно, помогает нам всем один из старейших уважаемых журналов - KOSMETIK international.
KOSMETIK EXPO в социальных сетях

О компании | Выставки | Чемпионаты | Баннеры | Новости | Контакты | Партнёры |
117105 Москва, 1-й Нагатинский проезд, д.2 стр.7 офис 415
Телефон: 8(495) 937 13 21
Моб. телефон: +7 929 635 55 67
E-mail: expo@ki-expo.ru
www.ki-expo.ru